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Prozessführungssysteme by Michael Herczeg

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13 Entwicklung von Prozessführungssystemen

Kritische Ereignisse (Incidents) und Unfälle (Accidents) können entstehen, wenn vorgesehene Sicherheitsmaßnahmen (Barrieren) oder Operations- und Notfallpläne (Contingency Procedures) bei deren Eintritt nicht funktionieren. Funktionsfähige Barrieren – und natürlich auch der Zufall als eine Summe aller nicht berechenbaren Einflüsse – grenzen gewissermaßen Incidents von Accidents ab. Gefährliche Ereignisketten werden durch Barrieren ab einem kritischen Punkt beendet oder in gutartige Verläufe übergeleitet (Hollnagel, 2004).

Zur Verdeutlichung der Bedeutung, Wirkung und Versagen von Barrieren hat Reason sein schon in Abschnitt 8.3.4 erwähntes „Schweizer-Käse-Modell (Swiss-Cheese-Model)“ entwickelt (Reason, ...

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