混沌工程

第18章 HOP 与混沌工程

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鲍勃-爱德华兹

什么是人力与组织绩效 (HOP)？

HOP 是一种改进组织结构和职能流程的方法，旨在优化安全等关键业务属性。也许是源于制造业的缘故，它常常被误认为是一种流程，但从这个意义上讲，它并不是规定性的。它以本章概述的五项原则为基础，具有灵活性和艺术性。

作为一种普遍应用于制造领域的方法，我们有机会向混沌工程学习，并将已在软件系统中显示出价值的技术融入其中。 混沌工程和 HOP 的哲学根源都是 安全科学中的 "新观点 "哲学。¹安全科学中的 "新观点 "哲学。这是我们对事故和人为因素理解的根本转变。HOP 是新观点模型在事故调查和组织变革中的应用，目的是建立更安全的系统。

HOP 的主要原则

我们从人类表现技术的研究中总结出五项关键原则，并将其应用于实际工作中。²我们从人类表现技术的研究中总结出五项关键原则，并将其应用于一般工业领域。这些 原则是我们在制造业、公用事业、化工、石油和天然气等行业，甚至在医疗领域提高运行可靠性和复原力的指南。这五项原则几乎适用于任何组织：

• 错误是正常的。

• 指责解决不了任何问题。

• 环境驱动行为。

• 学习和改进至关重要。

• 用心应对很重要。

原则 1：错误是正常的

人都会犯错。很多时候，犯错最多的人正是工作最忙的人。我曾在一家机械加工厂看到一个标语，上面写着："不犯错误的人，什么都不会做"。如果我们期望人类在工作环境中完美地完成任务以获得成功，那么我们就是在为失败埋下伏笔。我们需要尽可能地防止错误的发生；但是，我们也需要建立安全失败的能力。汽车制造商在建造防御系统时也采用了这种思维方式，以防止驾驶员发生意外，同时使汽车在撞毁时非常安全。汽车设计师希望驾驶者尽可能地安全，但他们也知道，所有事故都是无法避免的。他们在汽车中安装了警告系统，甚至自动转向修正和制动辅助系统，以帮助防止事故的发生。除了这些类型的预防策略，汽车制造商还设计和建造了溃缩区、安全气囊和可生存空间，以应对预防措施不起作用的时候。他们指望着事故的发生，也计划着事故的发生，因此他们使汽车既难以撞毁，又能安全撞毁。

原则 2：指责解决不了任何问题

指责不仅不能解决问题，还会让重要的对话和必要的信息转入地下。如果一个人觉得自己可能会因为某件事情受到责备，那么他就会非常不愿意谈论这件事，尤其是当他认为自己可能是那个搞砸了的人的时候。这并不意味着我们不需要为自己的行为负责，我们需要。现在是时候换一种思维方式来看待责任问题了。很多时候，当人们说 "我需要让员工负责 "时，他们真正想说的是，他们需要有人来承担责任。当我们不再关注指责，而是开始关注学习、改进和恢复时，我们就会开始建立一种工作环境，让员工不害怕谈论问题，即使他们在问题的发展过程中扮演了一定的角色。我们很难不指责别人，因为我们是人，而人特别善于推断事物之间的联系，即使这种推断没有客观证据支持。HOP 无法阻止责备的发生，但责备也无法让你或你的组织变得更好。如果你的目标是改进，那么你就需要有意识地引导组织学习和改进，而不是指责和惩罚。

原则 3：环境影响行为

许多不同的条件和组成部分创造了工作环境。其中一些是我们日常工作的系统；如安全、质量、生产、环境、指标等系统。随便挑一个，看看它们会驱动哪些行为。如果安全系统告诉你，你必须达到零伤害，这就会造成报告不足的压力。系统越是想降低这个数字，人们就越少报告工伤事故。如果你的生产压力环境要求你在下班前生产出 ...