KAPITEL 20
Lokale Erkenntnisse in globale Verbesserungen verwandeln
Im vorigen Kapitel haben wir darüber gesprochen, eine sichere Lernkultur zu entwickeln, indem wir jeden dazu ermutigen, in Post-Mortem-Meetings ohne Schuldzuweisung über Fehler und Unfälle zu reden. Zudem haben wir untersucht, wie wir immer schwächere Fehlersignale finden und beheben können, aber auch Experimente und das Eingehen von Risiken unterstützen und belohnen. Weiterhin haben wir dabei geholfen, unser Arbeitssystem widerstandsfähiger zu machen, indem wir proaktiv Zwischenfälle einplanen und testen, sodass unsere Systeme sicherer werden, weil wir latente Fehler erkennen und beheben.
In diesem Kapitel werden wir Mechanismen schaffen, die es ermöglichen, lokal gewonnene ...
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