KAPITEL 19
Lernen ermöglichen und Erfahrungen in die tägliche Arbeit einbringen
Arbeiten wir in einem komplexen System, ist es uns unmöglich, alle Ergebnisse unserer Aktivitäten vorherzusagen. Das führt zu unerwarteten und manchmal katastrophalen Fehlern, auch wenn wir statische Vorsorgetools wie Checklisten oder Runbooks nutzen, die unser Wissen über das System kodifizieren.
Um sicher in komplexen Systemen arbeiten zu können, muss sich unsere Firma bei der Selbstdiagnose und der Selbstverbesserung steigern, Probleme erkennen und lösen können und diese Effekte vervielfachen, indem sie die Lösung im gesamten Unternehmen verfügbar macht. So entsteht ein dynamisches Lernsystem, durch das wir unsere Fehler verstehen und dieses Verstehen in Aktionen ...
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